散寒蠲饮之神剂——小青龙汤漫谈（第二辑）

散寒蠲饮之神剂——小青龙汤漫谈

（五）小青龙汤专于治饮

小青龙汤在《金匮要略》中，并不治疗“伤寒表不解”。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第35条：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”第23条：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第7条：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”

在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中又有小青龙加石膏汤方证一条：“肺胀，喘而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”

小青龙汤专于治饮。

关于这一点，历代医家也多有论述。如清代医家徐灵胎在《伤寒类方》中指出：“此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间。病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也。”

尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“夫饮之为物，随气升降，无处不到。或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病。而其治法，虽各有加减，要不出小青龙之一法。”把小青龙汤看作一张专治寒饮之方，其意义在于，更便于我们解读小青龙汤证中的“或然证”，更便于解读小青龙汤可以治疗痰饮证之咳逆倚息不能平卧者、溢饮浮肿者的原因。同时，方中麻黄、桂枝之用，也并非专为解表而设，可以解表，也可以温化寒饮、温散寒饮。那么，治疗也并不一定要以汗出为目的。

《三家医案合刻·叶天士医案》中载一案：“脉小右弦，呼吸不利，喉中有声，入夜神迷昏倦，少腹微胀，二便不爽，自言筋骨如针刺，身重难以转侧，右环跳筋，纵不能伸屈，此皆暴寒内入，周行上下，阳气痹塞，且频年交冬痰嗽，天暖自安。老年肾真衰乏，少藏纳之司，水液化痰上泛，寒中少阴，则太阳膀胱之气，无以上承。而流通宣化，开合失度，枢机悉阻，浊气升，痰饮逆，最忌喘急神昏。若用发散坠降，恐致伤阳劫阴。议进仲景小青龙法，乃太阳表中之里，通营卫不耗其阳，开痰饮不泄其气，仍有收肺逆、通膀胱之意。小青龙汤。”

尽管案中明言“此皆暴寒内入”，但仅为病因之推测，从脉症中是辨不出表证的（已“内入”），并且“若用发散坠降，恐致伤阳劫阴”，治疗是不可以发散开表的。小青龙汤可以通营卫、开痰饮、收肺逆、通膀胱。案中治用小青龙汤，不在治表而专于治里。

关于寒饮的表现，刘渡舟教授在《伤寒论诠解》中做过如下论述，可供临证体会：

“根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：患者面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处呈青暗之色，因属水寒郁遏阳气之象，故称之谓‘水色’；若寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之‘水斑’；还有的病人，由于水气内留而见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之‘水气’。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时在望诊上的辨证依据。这类病人大多见弦脉与水滑舌苔。咳喘是本方证的主要见证。寒饮射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，且这种寒饮之痰多具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而连续不断……”

（六）小青龙汤的核心药物是“姜辛味”

清代医家陈修园从《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中悟出“水饮二字，为咳嗽之根”，小青龙汤方中干姜、细辛、五味子三味药是治疗饮咳之核心药物。他在《医学三字经》中指出：“《金匮》治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减。方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去。即面热如醉，加大黄以清胃热，及加石膏、杏仁之类，总不去此三味，学者不可不深思其故也。”又在《医学实在易》中指出：“《金匮》以小青龙一方加减为五方，皆以行水为主也。麻黄、桂、芍可以去取，干姜、细辛、五味子三味必不可离。寒者可加附子，热者可加石膏、大黄，湿者可加白术、茯苓，燥者可加天门冬、麦门冬、阿胶、玉竹、枇杷叶，下虚者可加巴戟天、鹿角胶，上虚者可加黄芪、白术，痰多者可加桑白皮、茯苓。孙真人颇得其秘。”

笔者在临床上治疗“咳家”“喘家”“哮家”诸病证，常在应证方中加用干姜、细辛、五味子，不但可以治疗咳、喘、哮，即使治疗他症，也不易诱发咳、喘、哮。

如治疗李某，男，8岁，2011年7月15日初诊。

患儿从4岁开始反复出现咳喘，每次发作笔者多以小青龙汤加减治愈。本次就诊，以“发热、咽痛2天”为主诉。诊见：发热，不恶寒，咽痛，咽干，口干喜饮，大便干，时有呛咳。舌质红，舌苔薄黄，脉弦数。辨证当属热证无疑，治疗当表里分消其热。

处方：柴胡9g，黄芩9g，僵蚕9g，蝉蜕9g，连翘12g，牛蒡子12g，桔梗9g，姜半夏6g，生大黄（后下）6g，干姜2g，细辛2g，五味子2g，生甘草2g。2剂，水煎服。

药后便畅、热退而愈。

此类患者，如应证方中不加“姜辛味”，往往热退后易咳喘发作或加重。

（七）小青龙汤可动冲气

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之……青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”

如果我们静静品读这段文字，会发现这是作者用平实的文字如实记录的一份医案，一份使用小青龙汤后患者变证纷出的医案。通常，后世注家认为，这是“下虚”之人用小青龙汤后的变证。如清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中指出：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也……”从临床实际来看，小青龙汤证多发生于素体阳虚之人。或者说，小青龙汤证的形成多与阳气不足有关。而且，小青龙汤证以体弱之小儿和老人更为多见。也就是说，真正“下实不虚”者使用小青龙汤的机会不是很多。这就提醒临证者在使用小青龙汤时，当时时注意正气。正虚明显时，或调整方内药物之剂量，或加用扶正之品，或先扶正后祛邪。

单从文字记录来看，上案中屡屡更方，患者的病情似乎不减反增，医者的治疗似乎不见得高明。但临床上，服小青龙汤覆杯即愈者比比皆是，变证纷出者也并不少见。有时候并不是小青龙汤之过，也不是方药的误用，而是病情的自身演变。

面对疾病，“言不可治者，未得其术也”（《灵枢·九针十二原》），这是每位临床医生追求的终极目标。但，我们必须面对的现实是，每位临床医生面对复杂疑难病情时，都有束手无策之时，或有越治越乱之叹！

上述医案中，医者对每次变证的处方是否合适、是否高明暂且不论，单论医者面对变证时的冷静、沉着，每处一方、每用一药都有凭有据，就足可为后世医者之榜样。

金匮灵枢

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（八）小青龙汤治疗燥咳

当代医家丁光迪制有辛润理肺汤治疗凉燥束肺、气逆干咳者。《中国百年百名中医临床家丛书·丁光迪》记载：“金某，女，44岁，南京市人民政府干部。国庆节后发病，因晚间受凉而致。喉中燥痒，干咳无痰，痒甚咳甚，晨晚为剧。其咳始终无痰，得温饮略舒；咳甚气逆，甚至小便自遗，胸膺隐痛，咳声嘶急，有时涎中见血丝。如此延至来年春暖，其咳才止。多方医药，未能向愈，至今已历四年。舌净苔薄，有津；脉细见弦象。此凉燥束肺，气逆致咳。治以温润其气，肃肺止咳。用辛润理肺汤（自拟方）。带节麻黄4g，带皮杏仁（打，去尖）10g，甘草6g，桔梗5g，佛耳草（包）10g，橘红5g，当归10g，炮姜4g，生姜5g（5帖）。二诊：因为药方见效，自己连服八帖，喉痒除，咳大减，睡眠安熟。舌苔薄，脉细见滑象。肺温气降，佳兆。原方续进五贴，巩固疗效。追访两年，病未复发。”此类咳嗽临证极为多见。“此病的特点，舌净苔薄，不燥不腻，有津液敷布；脉细见弦象，而无数象。虽为干咳，但绝无燥热伤阴之征”。

关于辛润理肺汤，“其用药大意，以甘草干姜合当归生姜，温胸中之阳，并能辛润肺气，解除凉燥；同时，甘草干姜与当归生姜相合，亦有调和营卫之意，营卫和，其表亦解。甘草与当归，各自都能治咳……以上一组药，为方中主药，是从凉燥束肺的病机考虑的。麻、杏、草、桔，是三拗汤与甘桔汤合方，能利咽喉，治咳嗽，作为对症下药；与前一组药同用，能相辅相成。佐以橘红、佛耳草，利咽止咳，实际与麻杏草桔是重复用药，加强治咳的作用……”

通常我们所说的燥邪犯肺有温燥、凉燥之分，其特点之一是肺系津液耗伤。严格来说，上述燥咳与凉燥是不同的。此类燥咳，表现为干咳无痰，但主要机理为津液不布，并没有明显津伤之征。

笔者治疗此类燥咳，每每取用小青龙汤加减，辛散温通，取效良好。

如治疗宁某，女，34岁，2011年12月9日初诊。

主诉咽痒、咳嗽2月余。咽痒则咳，咳嗽呈阵发性、连续性，遇冷易发，晚上频发，无痰，咽干，喜饮少量热水。纳食可，大便偏干，舌质淡暗，舌苔薄润，脉细弦。证属风寒束肺，肺失宣降，津液失布。治以小青龙汤加减疏风散寒、通阳布津。

处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，姜半夏9g，生白芍9g，五味子9g，蝉蜕6g，全瓜蒌15g，炒紫苏子12g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

2011年12月16日二诊：咳嗽已止，大便不干。自言体瘦，乏力，希望以中药调治。处以建中汤加减调治。

方中蝉蜕、全瓜蒌、炒紫苏子也属“重复用药”，加蝉蜕以祛风止痒，加全瓜蒌、炒紫苏子肃肺润肠。

本文摘自《高建忠读方与用方》,作者/高建忠。