运气漫谈 ▏三之气谈“暑气”
一、历代医家论“暑气”
五运六气的“六气”包含了风、寒、暑、湿、燥、火，但是很多人会发现，在具体的六气表达中有厥阴风木、少阴君火、太阴湿土、少阳相火、阳明燥金、太阴湿土，没有所谓的“暑”，事实上，“暑气”即“热气”，也就是少阳相火。暑与热、火其本是一气，所以其发病特点和治疗原则基本一致。虽然相似，但也有区别，暑当令于夏，而夏季多雨，故而暑多夹湿，给人一种身处蒸笼的感觉，故《素问·五运行大论篇》曰：“暑以蒸之。”其致病特点《素问·至真要大论篇》做了精辟的总结：“诸病喘呕，暴注下迫，霍乱转筋， 身热瞀郁，小便浊赤，皆属於热。”
通行本的《伤寒论》中没有专篇论述关于“暑气”为病；但在《金匮要略方论》中的“痉湿暍（yē）病篇”中有关于“暍”的论述即是对中暑的辨证论治，其论曰：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”。暑热烁金，肺伤而气虚，以致膀胱不足而表亦虚，盖膀胱太阳经，主表也，宜以救肺为急，《杂病源流犀烛》谓：“《金匮》复出中暍之条，正恐人误认为热病之自内而发，不知中暍之自外来而入也。其皆治以白虎汤者，以中暑之发热，大渴齿燥，汗出而喘，与热病无异，故皆以甘寒去热，苦寒降火。甘温益中，必加人参，因津耗也。其不宜辛温表散者，以夏月则人身内阴外阳，暑之中人，必伤气分。昔人所谓风寒必显有馀，有馀为邪， 暑气必显不足，不足为正是也，所以香茹辛散，止宜乘凉饮冷，遏抑阳气，或致霍乱者可用，非强力作劳，内伤重而受暑者之所宜也，宜以白虎汤为主，清暑益气汤为辅，甘露饮，天水散皆可酌用。”喻嘉言云：《金匮》治热一以白虎治热，以夏热必犯上伤肺，耗津液，用以救肺，孙思邈之生脉散，李东垣之清暑益气汤，皆祖之矣。
《金匮要略方论》又曰：“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以复月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。”此因夏月暑热，以寒水盥洗，水邪郁遏，令暑热郁于内而成中暍也，用瓜蒂或吐或下，则肺气不壅，皮间之水得以下趋。
此外，《桂林古本伤寒杂病论》中有“伤暑脉证并治”篇，专门论述“暑病”的治疗。摘录如下：
伤暑肺先受之，肺为气府，暑伤元气，寸口脉弱，口渴，汗出，神昏，气短，竹叶石膏汤主之。伤暑，发热，汗出，口渴，脉浮而大，名曰中暍，白虎加人参黄连阿胶汤主之。伤暑，汗出已，发热，烦躁，声嘶，脉反浮数者，此为肺液伤，百合地黄加牡蛎汤主之。伤暑，心下有水气，汗出，咳嗽，渴欲饮水，水入则吐，脉弱而滑，栝蒌茯苓汤主之。伤暑，发热，无汗，水行皮中故也，脉必浮而滑，先以热水灌之，令汗出，后以竹茹半夏汤与之。太阳中热者，暍是也。其人汗出，恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。太阳中暍，身热，疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。凡病暑者，当汗出，不汗出者，必发热，发热者，必不汗出也，不可发汗，发汗则发热，烦躁，失声，此为肺液枯，息高气贲者，不治。伤暑，夜卧不安，烦躁，谵语，舌赤，脉数，此为暑邪干心也，黄连半夏石膏甘草汤主之。太阳中暍，发热，恶寒，身重疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷；小有劳身即热；口开，前板齿燥；若发汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚，数下之，则淋甚；白虎加桂枝人参芍药汤主之。伤暑，脉弱，口渴，大汗出，头晕者，人参石膏汤主之。伤暑者，头不痛，头痛者风也，头重者湿也。
《桂林古本伤寒杂病论》的“伤暑脉证并治”篇详细论述暑气伤于不同脏腑的临床特点以及治疗方药，其中包含了通行本中的白虎加人参汤证和瓜蒂汤证。
刘完素提出“热甚伤气、汗大出”，脉象可见“缓弱而迟”，在《伤寒标本心法类萃》记载了暑汗过多以崔宣武人参石膏汤治疗（人参、石膏、川芎、黄芩、茯苓 防风、甘草），并增加伤暑后的调养方澹渗汤（五苓散合益元散），其方多兼祛湿渗利之品，可推知刘完素对暑病的基本认识以“火邪”、“热邪”的病机特质为主，并已观察到暑病常兼湿邪的现象，刘氏的理论加速温热病治疗从伤寒中独立出来，对暑病的阐述影响后世深远。
张从正深受刘完素影响，对暑病的治疗也，以辛凉法为主，如“南陲之地多热，宜辛凉之剂解之，…午未之月多暑，宜辛凉解之”，“以白虎汤，不计四时，调理人之暑”可知他将白虎汤作为暑病主方，治疗上也将地缘因素考虑进去。此外，《儒门事亲·卷三·九气感疾更相为治衍二十六》尚记载 “余尝治大暑之病，诸药无效，余从其头，数刺其痛，出血立愈。”以放血疗法补充暑病外治经验。
张元素与刘完素生存年代相近，受刘氏影响甚深，喜结合运气学说及火热理论来阐述其观点。张氏提出“静而得之 为中暑。动而得之为中热。”开暑分动静而得的先河，将中暑列为阴证、中热列为阳证。
李东垣在张元素的医论基础上发挥、联系脾胃，深刻影响后世暑病论治。其在《脾胃论》中提出：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思饮食，自汗体重；或汗少者，血先病而气不病也。其脉中得洪缓，若湿气相搏，必加之以迟，迟、病虽互换少瘥，其天暑湿令则一也。”并制清暑益气汤。
朱丹溪对暑病的治疗多有阐发，《丹溪心法·卷一·中暑三》中提及多种暑病治则，暑证以黄连香蓄饮为主，视热邪在分肉、肺经分别选用解毒汤、白虎汤加柴胡或清肺汤、柴胡天水散之类，兼内伤、挟痰、气虚分别施以清暑益气汤，半夏、南星，人参、黄芪加减。
张景岳确立了阴暑学说。将暑分阴阳二证，阴暑又依暑月外感、内生寒邪，分别使用温散、温中的方式治疗；而阳暑则与仲景所云中暍相同，乃暑月受热，治疗“宜察气之虚实，火之微甚，或补或清，以固其气。”认为中暑有分内外俱热之阳证、气虚于中的阳中之阴证，前者继用清补、后者当专顾元气。还提出假火证：“若虽壮热口渴，而脉虚无力，或重按全无，及神困气促者，此脾胃气虚，元阳不足，假火之证，若误用白虎等剂，其危立至。”对气虚伤暑与一般暑证做出鉴别，帮助暑病辨治方面的细化，告诫、提醒后学治署不可妄投白虎。
雷丰在《时病论》中有专篇论述，认为：“其时天暑地热，人在其中，感之皆称暑病。夫暑邪袭人，有伤暑、冒暑、中暑之分，且有暑风、暑温、暑咳、暑瘵之异。伤暑者，静而得之为伤阴暑，动而得之为伤阳暑。冒暑者，较伤暑为轻，不过邪冒肌表而已。中暑者，即中 也，忽然卒倒，如中风状。暑风者，须臾昏倒，手足遂抽。暑温者，较阳暑略为轻可。暑咳者，暑热袭肺而咳逆。暑瘵者，暑热劫络而吐血。又有霍乱之证，因暑气夹风、寒、湿、食扰乱于中。痧气之证，因南方体弱，偶犯沙秽之气。秽浊之证，因暑气夹秽而袭人，即俗称为龌龊也。此皆季夏由暑气所伤之证也。更有春末夏初之疰夏，孟夏之热病，仲夏之霉湿，亦当论治。盖疰夏者，因时令之火为病。热病者，因冬时之伏气为病。霉湿者，入霉之后，梅雨淫淋，感其雨湿之气为病。”治疗方面，以“清凉涤暑法”为主，其余随兼夹证加减。
张鹤腾著有《伤暑全书》。认为暑病病因为热邪而非寒邪，如“伤寒者感于冬之严寒，温病者感于春之轻寒，若暑病则专感于夏之炎热”。主张“暑证不分表里，一味清内，得寒凉而解，苦酸而收，不必用下”以寒凉法治疗暑证。
叶天士一方面认为暑必兼湿外，但也同时认识到有不兼湿邪的暑热病存在；其治暑除了清暑利湿法外，也采用张鹤腾“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下”的治暑大法。
吴鞠通对暑病类证鉴别及治疗方面的贡献突出，他曾提出“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之。”创立暑温病名，并以此为暑温大纲，提出“白虎为暑温之正例也”。吴氏立暑温病名进一步完善署病的辨治，有助于对后世理解暑温、暑湿、湿温病证之间的差异，更形象突出暑邪炎热，耗气伤津的致病特质。
王孟英反对暑分阴阳、暑必兼湿的概念，他反复强调暑为阳热邪气，若夏月感受寒湿阴邪亦不可冠以“阴”名，若云“暑必兼湿”又何来“阳暑”之说？王氏认为将暑证分为中暑、中热，或谓暑乃湿热相合而成，皆为强分暑气为二或硬并二气为暑的歪理，其用词虽时欠婉转，但多数中肯而语重心长，以防后世因“立言之失”而致“用药之非”。临证重视认为暑性酷烈，易耗气伤津，治暑强调顾护津液。并认为东垣的清暑益气汤过于温燥，只有清暑之名，而无清暑之实，另创清暑益气汤方以清热解署、益气生津，亦称王氏清暑益气汤，对于不扶湿邪的暑伤气津证至今仍广用于临床。
二、治暑剂举隅
【组成】知母六两，石膏一斤，甘草二两，粳米六合，人参三两。
【运气解】此方但取“治以咸寒，佐以甘苦”，用知母、石膏甘寒以清暑热，佐以人参、甘草、粳米之甘苦培补元气，在临床运用中也可加入麦冬、五味子以收敛元气，清热生津，以合“以酸收之”之意；若夹有湿邪，内生之湿加白术，外感之湿用生苍术。
【组成】西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣。
【运气解】方中以西洋参益气生津，养阴清热，合西瓜翠衣清热解暑，共为君药。荷梗可以解暑清热，又可理气宽胸；石斛、麦冬助西洋参养阴生津，共为臣药。黄连苦寒，其功专于泻火，以助清热祛暑之力。知母苦寒质润，滋阴泻火；竹叶清热除烦，为佐药。甘草、粳米益胃和中，为使药。以《素问·至真要大论篇》的治则来看，知母之咸寒以清暑，佐以西洋参、石斛、麦冬、粳米之甘苦，以黄连之苦发之，其处方原则依然没有脱离经旨。
【组成】黄芪、苍术、升麻、人参、炒神曲、橘皮、白术、麦冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、五味子。
【运气解】李东垣的清暑益气汤立足于脾胃，脾虚之人，夏月伤暑，以至于出现四肢困倦，精神短少，懒于动作等症状，此时的暑热已经不是单纯的暑热病，而是暑热夹虚夹湿，虚则补之，人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气；兼湿，湿气之治经曰：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”，此处用苦温之苍术、陈皮，苦燥之黄柏以治湿；至于暑热，则有以黄柏之苦发之，以五味子之酸收之。此方与王氏清暑益气汤差别在于，王氏清暑益气汤治疗单纯暑热耗伤气阴之证；而李氏清暑益气汤则治虚人外感暑湿者，病机相对更为复杂。
【组成】茯苓、猪苓、白术、滑石各二两，寒水石、炙甘草、泽泻各一两，桂枝三钱。共为末。
【运气解】本方脱胎于张仲景五苓散，实为五苓散合六一散加寒水石。何廉臣曰：“方用三石，质重开下，以清无形之气为君；佐以五苓，温行寒性，以利有形之湿滞。是为暑湿互结，不挟食满之良方。”其所治症候实与张仲景瓜蒂汤相类，皆因于暑曰外感寒水，以至于暑热郁内，湿浊在外者。喻嘉言叹曰：“瓜蒂治湿，以湿淫上甚，亦先伤肺，故外渍之水，得以乘毛孔而聚皮间，皮者，肺之合也，用瓜蒂或吐或下，则肺气不壅，皮间之水得以下趋，何後如河间通苓散，子和桂苓甘露饮，但宗仲景五苓之例，以为导湿消暑，竟不能祖瓜蒂之制，以治上焦湿热，清肺金，而别制一方也。”
（5）雷丰清凉涤暑法
【组成】滑石三钱，生甘草八分，青蒿一钱五分，白扁豆一钱，连翘三钱，白茯苓三钱，通草一钱，加西瓜翠衣一片入煎。
【运气解】雷氏曰：“滑石、甘草，即河间之天水散，以涤其暑热也。恐其力之不及，故加蒿、扁、瓜衣以清暑；又恐其干犯乎心，更佐连翘以清心。夫小暑之节，在乎相火之后，大暑之令，在乎湿土之先，故先贤所谓暑不离湿也，兼用通、苓，意在渗湿耳。”
【组成】大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、苦桔梗、藿香、甘草。
【运气解】今人有藿香正气水、藿香正气滴丸、藿香正气胶囊，其中藿香正气水尤为常见，很多人以之为预防中暑和治疗中暑的良药，实际上，藿香正气水主要针对夏季外感风寒，内伤湿滞引起的一系列症状，即所谓的“阴暑”。外感风寒，以苏叶、白芷等辛温之品解之；内伤湿滞，有茯苓淡渗利湿，陈皮、白术、厚朴苦温燥湿，藿香芳香化湿。
三、从大司天角度看“暑病”
（1）大司天观看历代医家对暑病的认识
历代医家对暑病的认识历代皆有差别，或可以从五运六气的大司天理论角度解释，张仲景前半生为太阳寒水司天太阴湿土在泉，后半生则为厥阴风木少阳相火在泉，其用白虎加人参汤治疗暍病很可能起于晚年；至于金元时期的刘完素、张元素、张从正所处年代差不多，处于阳明燥金司天少阴君火在泉的时间段内，所以三者治疗暑病皆重“辛凉法”；李东垣行医的时间主要集中于太阳寒水司天太阴湿土在泉的年代，所以治疗暑病立足于脾胃，兼顾暑气和湿气；再到王孟英生活的年代为少阳相火司天厥阴风木在泉，天气以风火偏盛为特点，所以对于暑病多以清暑益气，而反对李东垣的健脾祛湿清暑；其余如雷丰、叶天士、张景岳、吴鞠通等皆可以从大司天角度分析，但同时也需要结合时代背景和地域特点来看。我认为一个医家对疾病的认识，除了对先贤的继承之外，还需要考虑当下的生活环境、人文特点等诸多方面的因素。
（2）当下的大司天对暑病的影响
从1984年至2044年正处于厥阴风木司天、少阳相火在泉，尤其自2013年开始为少阳相火在泉，所以整体的大环境来说，接下来的二三十年火气偏盛，全球气温升高似乎也在印证这一点。理论上看，当下的暑病以白虎加人参汤证或者王氏清暑益气汤证为主，适合辛凉法，但实际临床中我们发现，很多暑月疾病反而是李氏清暑益气汤更为实用，这并不是说我们的大司天出错了，而是时代变了。首先，大多数人处于一个高度压力，多思虑的生活工作状态；同时饮食不节也是当下存在的普遍现象，再加上，空调冰箱的广泛使用，饮冷贪凉，脾胃乃伤，所以今日的暑病往往多见脾虚有湿的同时伤暑，李东垣的清暑益气汤更为合适当下的环境。
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