这个病人让他对当归四逆汤有了新看法

小编导读：

这是一个有趣的案例，病人有典型的血瘀表现，但是单纯活血化瘀效果却不好。本文作者抽丝剥茧，发现发病的根本原因，应用一剂经方加减治愈病人。正是辨证要机圆法活，才能药到病除。

当归四逆汤是一个大家很熟悉的方，杂志上用当归四逆汤治疗疑难病的报道也不少，比如治疗血管闭塞性脉管炎、周围神经炎、冻疮、血管神经性头痛、周期性瘫痪，还有治疗妇女的月经病等。今天介绍用此方治疗未见报道的新疑难病，在此基础上，对有关此方应用的几个重要问题进行探讨。

这个病例是我的邻居，女性，就诊时32岁，是电器修理工人。西医诊断皮肌炎，证属初起。她是因为冬季刚至，受寒后慢慢产生手脚痛，来诊时虽身穿厚衣裤，仍不能缓解，但患者自觉并不是十分怕冷，没有头痛项强及恶心呕吐等，饮食正常，大便正常，小便清，稍有头晕，无心悸，平时月经量偏少，色略暗，偶有血块，月经前后无明显不适。检查时发现她脚上有一个一个的结节，结节有点轻度压痛，同时发现她的阳性症状及体征就是四肢相当冷，清冷，脉沉细，其他症状很少。身体较矮，面色萎黄，性格沉静。病理切片显示是皮肌炎，这是一个疑难病。

当时我诊断为厥阴风寒表证，但是她是不是血痹呢？第一，她手脚稍稍感到冷而痹，但是她不光是血滞，因为还有结节，结节比较硬，而且还有压痛，压痛和疼痛是持续性的，脉象有些不流利。那么这就不仅仅是血滞，与《伤寒论》所讲的当归四逆汤证有点区别，区别就在于她在血滞的基础上，发展成了血瘀。张仲景原文并没有讲有结节的存在，但是我们根据辨证的通则发现她经脉的血也瘀结了。无论血滞也好，血瘀也好，与张仲景所述病例产生的原因一样，是寒痹经脉之气血而导致血滞、血瘀。既然是由寒所导致的，就必须用当归四逆汤，用桂枝、细辛这些辛温通经的药，解除疾病的前提原因，才能解决血瘀这个后果。因为张仲景的当归四逆汤主要是用于血滞，而对血瘀的作用不太好，所以我加了田七这类活血化瘀药，共用了12剂药，病就痊愈了，直到现在没有复发。

为什么要讲表证呢？在这种初期的时候，如果光抓住活血化瘀，用什么雷公藤一类辛温通窜的药，而不用通经发表的药，从理论上讲，效果不会好。柯韵伯把当归四逆汤列为桂枝汤的加减方，从解表、发表这个角度来讲，柯韵伯是对的，解表在临床治疗中十分重要，之所以中医的急性病很多都去看西医，之所以很多病从轻治到重，其中一个重要的原因就是中医表证的理论以及证候分类的阐述不够详细和系统，临床上不重视表证的治疗，这是个很大的问题。