妊娠呕吐食不下，桂枝汤法第一方

作者：广西南宁市第五人民医院老年医学科   宁毅

在妊娠早期(停经6周左右)孕妇胃酸分泌减少及胃排空时间延长，导致头晕乏力、食欲不振、喜酸食物或厌恶油腻恶心、晨起呕吐等一系列反应，统称为妊娠反应。这些症状一般不需特殊处理，妊娠12周后（3个月）随着体内HCG水平的下降，症状多自然消失，食欲恢复正常。中医称之为“妊娠恶阻”，亦称为“子病”、“病儿”、“阻病”。中医认为此病多因脾胃虚弱或肝胃不和导致冲气上逆、胃失和降所致。

妊娠剧吐的病因迄今未明，可能主要与体内激素作用机制和精神状态的平衡失调有关。此外如肾上腺皮质功能低下则其皮质激素分泌不足，从而使体内水及糖类代谢紊乱，出现恶心呕吐等消化道症状，应用ACTH或皮质激素治疗时，症状可明显改善，故亦认为肾上腺皮质功能降低也与妊娠剧吐有一定关系。有认为维生素B6缺乏也可能是发病的原因之一，均可致呕吐加剧，有严重痛经史者，发生妊娠剧吐的增多。

我们来看看妊娠呕吐从中医的角度是怎样发生的呢？巢元方《诸病源候论》首次出现“恶阻”病名，并指出“此由妇人元本虚羸，血气不足，肾气又弱，兼当风饮冷太过，心下有痰水夹之，而又娠也”。指出妇女素体虚弱，气血不足，又感受风冷饮食外邪兼怀有身孕是本病的发病原因。综合历代医家的学说，现在一般认为恶阻的发生主要还是胃失和降，冲气上逆所导致的。一方面，平常脾胃功能虚弱，受孕后气血聚集到子宫用来滋养胎儿，加上冲脉为多气多血的经脉，起源于胞宫，循行时又与胃经相交接，导致冲气循着经脉上行侵犯胃腑，胃和降功能不及，所以引发呕吐。另一方面，妊娠期间，多少妇女精神压力大，情绪紧张，容易抑郁或发脾气。这样容易伤及肝脏，使肝气郁结，肝血耗伤，时间长了便化生热邪。加上怀孕血聚到子宫滋养胎儿，肝血不足，导致肝火更旺，火性炎上，上逆侵犯胃，使胃失于和降，发生恶阻。

以前我爱人怀孕期间就是呕吐较明显，可惜当时未曾外出学习，所以也没有特殊的处理，只能顺其自然。2017年10月23日在郑州听涂华新老师的经方课程，他把桂枝汤作为妊娠呕吐第一方。《金匮要略》有“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴（呕），不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。黄煌老师在《经方一百首》中也提到过“桂枝汤在妇科中可治疗妇人妊娠呕吐”。

这个案例是我的外甥女，去年怀孕初期出现明显的呕吐，打电话给我问有什么中药可以吃。当时她说吃什么吐什么，难受的厉害。因为有老师的经验传承，我第一个想到的是桂枝汤。所以就直接处方桂枝汤三剂。

处方如下：桂枝45 白芍45 炙甘草30 生姜切片45 大枣撕开12枚。每天一副，用冷水1200ml，煮取600ml，去渣分三次温服。

服完三副药后，微信回复我说已经可以正常吃东西了。经方治疗，方证的辨证直接了当，方证相应则其效如神。妊娠呕吐除了用桂枝汤之外，还有很多方是有很好的效果的。

陈修园讲，怀孕三个月以内，食欲差，呕吐得很厉害，可用六君子汤：人参、白术、陈皮、半夏、茯苓、甘草。这是一个通用方，作用是健脾、化痰，既然是呕吐，病在中焦，那就从中焦治，既然痰多，那就化痰。脾气健旺，则不受肝木之克，升降有权；同时，健脾也是安胎。方总有半夏、茯苓等，本是怀孕期间应该慎用的药，但此处，有病则病受之，并不会影响胎元。

尤其是半夏，辛开苦降，张仲景治疗怀孕呕吐都会用到。《金匮要略》：“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。干姜一两，人参一两，半夏二两，姜汁糊丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。”其中的半夏用量就很大。这是经方。因为这三味药都偏温热，尤其是半夏，后世医家说孕妇慎用，导致千古名方而蒙尘。后来温病流行之后，尤其是南方的生活观念，人们动不动就会觉得自己阴虚内热，七情化火，所以对于温药畏惧如虎。但是后世医家虽然不采用张仲景的这些方子，但健脾、化痰、降逆的思想，却跟张仲景一脉相承，这就叫“师其法而不泥其方”。清朝医家高鼓峰讲，半夏合人参、白术，是安胎止呕，促进食欲的最好配伍。如果孕妇比较肥胖，出现了这种呕吐，那么，就更要化痰了，因为肥人多痰。所以用二陈汤加枳壳、白术，利气除痰，力度更大。

《外台秘要》治怀孕呕吐的方子则为：半夏五钱、橘皮五錢、竹茹五钱、茯苓四钱、生姜四钱、麦冬三钱、人参三钱。其中竹茹、麦冬益阴清热，半夏、茯苓降逆除痰，生姜开胃、止呕，人参、甘草益脾，对于胃热或者寒热夹杂的呕吐，都会有效果。从这个方子中，我们可以看到温胆汤的影子。温胆汤其实也是治疗孕期呕吐的代表方剂。

如果有些孕妇出现肝胃之气不郁，喜食酸，口渴疲倦，呕吐不甚剧烈。因为肝胃之气不郁，那就不生酸了，仅仅表现为肝血燥。肝血燥则肝气上逆反胃，造成呕吐；同时，人喜欢吃酸，因为酸能平肝，而且酸甘化阴，也能对肝有所滋养。这种情况，用傅青主的顺肝益气汤：人参、当归、苏子各一两，熟地五钱，白术、麦冬、白芍、茯苓各三钱，神曲、砂仁各一钱，陈皮三分，煎服，三剂痊愈。

其中当归、白芍、熟地、麦冬，是源于四物汤，之所以去掉川芎，是因为川芎是风药，风药主升，加之其性走窜，有可能加剧呕吐。加麦冬，是因为麦冬能养阴清热，尤其能清胃热，通达胃气于周身。接着的人参、白术、茯苓、陈皮，又源于六君子汤，之所以不用半夏，因为半夏性燥，恐伤阴。所以重用苏子降气以降逆，加神曲、砂仁，健脾开胃，去腐升清。只要怀孕期间呕吐，口渴、疲倦、食欲差、喜食酸，一般都可以用这个方子。

怀孕期间的呕吐，基本是就是这些情形。如果症状轻浅，可以不管，等过了三个月，自然不吐。但如果呕吐得非常难受，担心伤及胎儿或自身，那就要用药了。

张驰老师曾经在《金匮之精髓，学安胎之药方》一文中说过：我在临床经常遇到有两种患者，还不是很少。一种是等他看完病要走时，问我说：“大夫，我这里有一个病人，病人很痛苦，能不能治？”然后跟我叙述一下情况，我说“能治”，他说“怀孕了”，我说“怀孕了也能治”，这是第一种。第二种，在临床上挺多见，经常能看见孕妇病得很严重，不管是什么病，病得很严重，挺着大肚子。你问她“怎么不早治”？患者本人和家属一致的说法，“怀孕了能吃药吗”？

我个人想一个问题，作为病人，她不知道，情有可原。作为一个中医生，你以后虽然不一定能在产科，但是我们学过《金匮要略》，学过经典，最后还不知道，不是可悲吗？是不是这个道理？所以我们要了解。我倒不是说指望着同学们学完了桂枝茯苓丸，马上就冲到前头去治疗癥瘕，不是那意思，但起码我们要有一个正见。

中医之正知非常重要，有病不治，小病成大病，再做治疗则难矣。所以面对病人，我们常常需要做出权衡，凡有利于患者的当尽心尽力给出建议，医者仁心仁术也。

文献摘录：

1、《两个方子搞定妊娠呕吐，准妈妈们知道吗？》原创：柳池  金兰中医学社  2017-04-19

2、《怀孕期间呕吐得太厉害怎么办？》原创：唐略  传统中医唐略  2015-12-02

3、【真传一刻】第213期：张驰-探《金匮》之精髓，学安胎之药方（一）原创：张驰  中医家  2019年1月22日