肛门坠胀的三大主因（作者：王晏美）

　“肛门坠胀”是发生于直肠、肛缘、会阴的一种不适症状，患病后患者非常痛苦，主要表现有：局部下坠、胀痛、异物、便意、蚁走、烧灼感。甚至向腰骶、下肢反射。病情迁延日久，常合并精神症状，如紧张、焦虑、多疑、失眠、轻生等。

本病的原因十分复杂，既有原发，也有继发，笔者认为，本病的最主要原因是以下三方面。

1、肛门神经官能症

精神创伤和误导或局部疼痛刺激，导致大脑皮层功能紊乱，植物神经功能紊乱，局部神经功能失调，肛门直肠感觉异常。中医属“郁症”，因情志、抑郁引起心气不足，心血亏虚。

　　诊断要点：

（1）主观离奇的肛门症状，坠胀、麻木、烧灼、异物感或剧痛难忍。

（2）每次叙述病情主次难分，前后矛盾，情绪极不稳定，就诊频繁。专科检查无阳性体征。

（3）伴精神萎靡，情绪低落，易于激动，对健康缺乏信心。

（4）症状可随情绪波动变化、加重。

二、功能性肛门直肠痛

罗马Ⅲ把本病分为慢性肛门痛和痉挛性肛门痛，两种类型常同时存在，但可根据疼痛持续时间、频率和特征加以区分。其中慢性肛门痛有两种亚型：肛提肌综合征和非特异性功能性肛门直肠痛。

1、慢性肛门直肠痛

　　诊断要点：

（1）慢性或反复发作的肛门直肠痛。

（2）疼痛持续至少20min。

（3）以上症状诊断前至少6个月内出现,持续至少3个月。

（4）排除其他原因:缺血、炎性肠病、隐窝炎、肌间脓肿、肛裂、痔疮、前列腺炎和尾骨痛等。

　　亚型　

　　肛提肌综合征：

（1）符合慢性肛门痛诊断标准,并且从后部牵拉耻骨直肠肌时可引起触痛。

（2）疼痛通常为模糊钝痛,电击样、撕裂样、烧灼样疼痛,或表现直肠的压力感增高,长时间坐位及卧位时加重,持续数小时至数天。

　　非特异性功能性肛门直肠痛：

（1）符合慢性肛门痛诊断标准,从后部牵拉耻骨直肠肌时不会引起触痛。

（2）病例较少见。

2、痉挛性肛门直肠痛

诊断要点：

（1）肛门部位突发的剧烈疼痛,持续数秒或数分,然后完全消失。

（2）发作结束后疼痛会完全消失如常人直到下一次发作。发作时间不确定无规律,可以几天内发作一次,也可以几年内发作1次。

（3）肛管和乙状结肠压力均升高。

（4）持续时间满3个月。

（5）病因多与心理障碍有关，其机制可能源于平滑肌异常收缩。

三、肛窦炎

由于炎症刺激齿线和盆底神经，导致肛门及直肠坠胀。中医：湿热下注、热毒内结。

　　诊断要点：

　　症状

（1）、肛门坠胀、隐痛，排便后加重。

（2）便意感、便不尽感，或里急后重。

（3）通过阴部内神经和第二、四骶神经向尿生殖器部位反射，或通过髂腹下神经和肛尾神经向骶骨和尾骨反射，或通过坐骨神经向下肢反射。

（4）或伴消化道症状，如消化不良，排气多和便秘等。

（5）迁延日久会伴失眠、多虑、多疑等精神症状。

　 体征：

　指诊肛门括约肌紧张，肛隐窝及肛乳头硬结及触痛。肛门镜下，肛窦、肛瓣充血，水肿明显。探针可探入较深部位(正常时仅0．2-0．3cm)，探查时疼痛明显。

发布于 2015-09-28

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林利军

普外科认证医师

长见识啦，梗阻性黄疸外引流后黄疸加重，原因你肯定想不到！

（原创：胡小波、?田云飞 、介入家园）

患者女，49岁，发现丙肝病史半年。本次因全身皮肤及巩膜黄染伴瘙痒5 天，于2013年8月23日入院。入院体格检查：全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染，其余(一)。检验结果示：TBil 109 umol／L，DBil 88.0 umol/L，ALT 116 U/L，AST 141 U/L。予以保肝治疗2周，肝功有所改善，但胆红素缓慢升高。彩超示胆总管末段管壁增厚，肝内外胆管扩张。CT示肝内外胆管扩张，CAl9-9：490．50 kU/L。考虑胆管癌并梗阻性黄疸可能性大。肝胆外科会诊后考虑患者全身情况较差，胆红素高伴贫血及低蛋白血症，建议先行介入减黄治疗，二期外科手术。

遵照会诊意见于2014年9月17日行外引流术，手术效果很好，胆汁引流通畅，但是，令人意想不到的话，术后第1天就引流出稀薄淡黄色胆汁6000 ml！我们大家都知道，人体一天分泌胆汁也就1000ml左右，但是这个患者居然一天多达6000ml!然后平均每日引流量约3000—4000 ml。期间予以输入冰冻血浆及白蛋白纠正低蛋白血症，补充血容量，纠正电解质紊乱等对症支持治疗，但患者胆红素持续升高，最高时TBil 650 umol/L，DBil 450 umol/L!并出现乏力、心慌、少尿等多器官功能不全表现，临床告病危。

这时胡医生他们小组，经过仔细协商后认为这是胆汁丢失过多引起的胆汁丢失性黄疸，遂于9月25日行空肠营养管置入术，把流出的胆汁经营养管回输给患者!奇迹出现了，此后患者明显好转，尿量恢复。复查肝功示胆红素下降。2周后总胆红素降至172．6 umol/L。

为什么患者PTBD外引流后会出现大量胆汁呢？胡医生他们认为的原因可能是：长时间的胆道阻塞使胆道内压力升高，肝内胆管增生，肝功能严重受损，行外引流后胆管内压力骤降，肝脏总血流量增加导致胆汁分泌亢进。

通常阻塞性黄疸术后黄疸加重与胆道梗阻未解除、胆道感染、肝功能损害、急性黄疸性肝炎、毛细胆管炎性肝炎相关，但是很显然，这个患者并不是这些情况。这例患者PTBD外引流术成功，故可排除因梗阻或感染等因素引起黄疸加重。同时该患者出现肾功能损伤，予以自体胆汁经空肠营养管回输1天后胆红素水平首次出现下降并逐渐缓解，一般状况明显好转！所以胡医生他们认为该患者前期黄疸的加重与胆汁的大量丢失直接相关，是典型的胆汁丢失性黄疸。

胆树是一个中空的封闭的充盈液相碱性内容的肝、胰分泌人肠的通道，受神经和内分泌自主调控。在肝功能差、重症黄疸的基础上，若出现失水、低钠、低钾并肾功能不全，易继发多器官功能衰竭，临床上此类患者预后极差。

患者胆汁回输后黄疸症状减轻可能与纠正胆汁丢失所致酸中毒、恢复胆汁酸循环、调解电解质、减少内毒素相关。肠道内胆汁水平的恢复可以减少炎症，改善肠道完整性，恢复肠道正常菌群。肝脏中疏水性胆汁酸积累停止则可明显减少其对肝细胞的损伤并改善肝细胞功能。同时，正常胆汁还可调解体内电解质和水的平衡。

以上的具体理论分析：摘自发表在中华肝胆外科杂志2014年4月第20卷第4期的文献《胆汁外引流的严重并发症--胆汁丢失性黄疸并肾功能不全一例》

这是一个肝内外胆管结石的患者，在肝胆外科手术治疗，并行T管引流术。与前一个患者不同的是，此例患者每日胆汁引流量基本正常，并无明显增多，但是仍然出现黄疸加重的现象！有了第一个患者的经验，胡医生他们很快给患者下了空肠营养管并回输胆汁，结果不出所料。

据胡医生介绍，目前他所接触过的类似的患者，已经接近10例了！大部分每日引流的胆汁量较正常量要多一些，也有少部分像第二例一样，胆汁量基本正常，具体原因尚不清楚。

对此，胡小波医生的经验是：胆汁丢失性黄疸临床虽然较罕见，但是做为介入科的医生，你完全有可能遇到。若诊断明确，经积极对症处理其过程是可逆的。在胆汁回输的同时，注意调节水、电解质平衡，加强保肝、抑酸药物应用，患者黄疸症状可明显改善。