吴南京：子宫肌瘤的用药心得

吴南京：子宫肌瘤的用药心得

2018-04-11



邢卫光副主任医师

中医科德惠市人民医院

文章摘要：子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由子宫平滑肌增生而成，多发于30-50岁的妇女。本病发病率高，35岁以上妇女约有20%以上，并且本病还有相当一部分会恶化。由于本病的发生还同时伴有月经异常、腹胀

 子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由子宫平滑肌增生而成，多发于30-50岁的妇女。本病发病率高，35岁以上妇女约有20%以上，并且本病还有相当一部分会恶化。由于本病的发生还同时伴有月经异常、腹胀、腹痛、便秘、尿频、带下增多，有的还造成不孕、流产、早产等，严重的困扰广大女性。-　　子宫肌瘤从临床症状来看，属于祖国医学“癥瘕”范畴。《素问·骨空论》“任脉为病、、、、、、带下瘕聚”。《灵枢·水胀》“石瘕生于胞中，寒气客于子门、、、、、、恶血当泻不泻”等记载。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼、、、、、、桂枝茯苓丸主之。”《景岳全书·妇人规》载有“瘀血留之作癥，推妇人有之其证、、、、、、总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”在治疗上，从张肿景的“桂枝茯苓丸”问世以后，历代医家在临床实践中从此为基础，在治疗本病上积累了丰富的经验，治疗方法有补益、活血、疏肝、理气、止痛、止血、化痰、软坚等等，并在病机上较为统一的认为是“瘀血内停”是本病的关键。-　　本病的特点是“整体虚，局部实”。本病的形成，多与正气虚弱，血气失调有关。或由经期产后，内伤生冷；或外受风寒；或恚怒伤肝，气逆而血留；或忧思伤脾，气虚而血滞；或积劳积弱，气弱而不行所致。常以气滞血瘀，痰湿内阻等因素结聚而成。且正气虚弱为形成本病的主要病机，一旦形成，邪气愈甚，正气愈伤，故后期则形成正气虚，邪气实，虚实错杂之痼疾。根据本病血气失调的特点，治疗时应辨清在气、在血，新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主，佐以理血；病在血则活血破瘀散结为主，佐以理气。但气滞血瘀的存在，必有内毒的产生，不论新病久病都应加以解毒。新病正气尚盛，可攻可破；久病正衰，宜攻补兼施，大凡攻伐，宜“衰其大半而止”，不可猛攻峻伐，以免损伤元气，而至病情加重。清初名医喻昌的《寓意草》里有关单腹胀的治案，并对对该病的治疗作了较详细的论述。“凡有癥瘕、积块、痞块是胀病之根”。“单腹肿，则中州之地，久窒其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因其脾气之衰微所致，而泻脾之药尚致漫用呼？”。“盖世传诸方，皆是悍毒攻劫之法，伤耗元气，亏损脾胃，可一不可再之药。纵取效一时，倘致腹肿则更无法可疗。”“凡用劫夺之药，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如铁石矣。”从而创拟了治疗三法“培养一法，补元气是也；招纳一法，升举阳气是也；解散一法，开鬼门、洁净府是也。”其常用的处方有人参丸、化滞调中汤、导气丸、人参芎归汤、强中汤等。纵观各方的组成和作用，三法精神融会贯通于其间。单腹胀一病，总属本虚标实，喻氏熔攻、补、消于一炉，不浪投攻劫之剂，契合病机，其法实可取。究子宫肌瘤一病，和单腹胀的病机实有很大的相同处，都是本虚标实，局部有痰、瘀、毒的互结。喻氏这论对治疗子宫肌瘤实有很大的指导意义。现在很多医生一见子宫肌瘤就猛投三棱、莪术、青皮等破气破血之猛剂，治疗一些时间，肌瘤没有消，病人先虚倒下，肌瘤虽说没有像喻氏说的“如铁石”那样，但很多经过这种猛用劫药的治疗，肌瘤不小反大总是事实，病人的身体越治越虚总是事实。现在医院里分科越分越细，说是“术有专攻”。但中医是治病同时治人的一种学术，治疗上是从“整体观念”来指导，不是见到子宫肌瘤就猛用攻劫药来消，不去考虑其所以然。从而使很多临床医生在某科“专攻某术”，到头来还是一叶障目不见泰山。人是一个有机整体，病的发生也是众多原因，妇科病发很多时候还同时见有内科、外科等病同时存在，并且有很多妇科病很多时候就是由它病发展而来，一个妇科医生只有把中医最基础的医理弄吃透，从根本上来把握理、法、方、药，这样才能融会贯通整个中医体系诊治时才能做到游刃有余。-　　

子宫肌瘤的论治　　治疗此病应从整体观入手，在活血祛淤的同时，根据临床症候，配以行气化痰、软坚散结、消肿祛湿、清热解毒、健脾补肾的中药，如用海藻、白芥子、三棱、苡仁、桃仁、夏枯草、天南星、赤芍、皂角刺、石菖蒲、益母草等药。

素体虚寒的病人，多是阳虚而至血流不畅，宜加肉桂、炮姜、鹿角胶等；偏气虚者，是气虚不运血，“气为血帅”气虚则无力推动血的运行而至本病，所以对气虚的必加黄芪、党参、白术等药；

偏血虚者加熟地、当归、阿胶等，但同时一定得加健运脾胃之品，中气运转补血方能得力；

偏痰湿多得从肺、脾、肝、肾来调治。肺主治节，通调水道，脾主运化，肝主疏泄，肾主水。

但总得加茯苓、苍术、土茯苓等以去痰湿之标；

血瘀严重者可加水蛭、地鳖虫、泽兰但活血破血药大多有耗气伤血的副作用，要审而用之，因子宫肌瘤非一日而成，治疗时也不可能一日而去，得有一个过程，这类药久服会伤正，正虚则邪更不易祛；

偏气郁者加香附、郁金、橘核等。但气郁必以疏肝，疏肝药多香燥，久服伤人津血，必得佐以白芍、枸杞子、当归等润药。气郁脾必不运《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾”同时还必须健脾胃；

偏郁热者加丹皮、黄柏、大黄、生甘草、知母、百合、麦冬等。热有实热虚热之分，临床上子宫肌瘤所见的热症多有虚热和实热相夹，有大便结秘等见症的实热，还有痤疮、口舌生疮的虚实互见的热要细细的分别，如很常见的四肢逆冷、下利清谷、遇寒腹痛等见症同时还有痤疮、口舌生疮同时存在，这是阳虚引起的虚火浮于上，治疗时就得引火归元，附、桂也是必用之品；偏痛重者加元胡、川楝子、乳香、没药、炮山甲等，然此病的腹痛有时是有盘腔炎、子宫内膜炎等炎症的存在，不能见痛止痛，反而把病理的实质隐瞒，见同时见有白带的黄臭量多，小尿频急，腰酸等见症时多是有炎症的存在，治疗时必加用败酱草、大血藤等以清之；偏肾虚腰痛者加杜仲、仙灵脾、枸杞等。治疗时总是以病人的病情变化来指导用药，中医的特色是辩证论治。-　　女人的身体有固有的月经生理周期，治疗上也得照顾到这一周期的变化。月经期后一周内，阴长期，以现代医学来说是卵泡生成期，针对这一生理特性，用药上不能过于温燥，以免阴虚耗损太过，就算是病人素体阳虚之人，也必佐以阴药，以求阴阳的化生；月经期后第十二到第十五天左右为排卵期，这是阴向阳的转化期，用药上不能过于滞，要不会不利于卵子的排出，还应适当的加点温阳之品，以利于由阴向阳的转化；排卵期后到月红期间，这是一个治疗的关键期特别是对子宫肌瘤的治疗更为重要，子宫肌瘤是局部的血瘀，血得温则行，得寒则滞。这一期间，阳气偏旺，有利于血行，用药上也很方便，所以这是治疗的最佳时期；月经期是治疗子宫肌瘤得很注意的时期，很多病人都会有月经过多的临床表现，针对这种病人一定得以止血消瘤为主要大法，但对月经量偏小的，倒是可以因利导势的用活血、理气、软坚药，以利肌瘤能更快的消除。-　　 医案　　①黄某，女，43岁。2007年11月25日初诊。病人脸色苍白，体较胖。自述近一年来心烦，失眠，气短，乏力，心悸，纳差，稍吃凉食腹泻，吃热食则口舌生疮，双脚略有浮肿，腰酸（月经前酸痛如断），小腹不时胀痛，白带量多，黄臭，经期正常，经量多，色暗，7天干净，稍有血块。经西医B超查得左侧卵巢一个6、0*8、0*4、5cm囊肿，子宫有0、5*2、3cm的肌瘤。未次月经2007年11月10日。舌淡，苔白较腻。脉弦数无力，左脉较虚。-　　诊断：子宫肌瘤，卵巢囊肿。-　　中医辩证：脾肾阳虚，湿毒瘀阻。-　　处方：-　　党参30g黄芪50g白术50g茯苓20g枳壳15g川楝子30g枸杞子15g川断15g狗脊20g仙灵脾20g鹿角片30g怀牛膝15g土茯苓30g败酱30g威灵仙15g皂角刺20g益母草30g石菖蒲10g-。4剂-　　二诊：2007年12月10日-　　病人脸色转为红润，自述腰酸大为好转，小腹已不胀痛，体力明显好转，饭量增多，白带量减少，已无黄臭，又脚浮肿已除。舌淡，苔白。脉滑数稍弦。-　　党参20g黄芪20g山药20g茯苓15g白术15g升麻3g柴胡3g仙鹤草30g土茯苓30g败酱30g川楝子15g白芍15g枸杞子15g川断15g茜草根15g海螵蛸15g-。剂。- 　三诊：2007年12月18日-　　病人自述月经颜色已转红，量少，三天干净，无血块。舌淡红，苔薄。脉沉细，稍弦。-党参20g黄芪30g白术15g茯苓15g枳壳15g川楝子15g枸杞子15g川断15g狗脊20g仙灵脾20g白芍15g当归10g土茯苓30g败酱30g威灵仙15g皂角刺20g鸡血藤30g-。12剂。-　　四诊：2007年12月21日-　　病人身体无不适，舌淡红，苔薄白。脉沉细，稍弦。-　　党参20g黄芪30g白术15g茯苓15g枳壳15g川楝子15g枸杞子15g川断15g狗脊20g鹿角片30g巴戟天15g怀牛膝10g白芍15g当归15g土茯苓30g败酱30g威灵仙15g皂角刺20g鸡血藤30g-。20剂。-　　五诊：2008年1月9日-　　病人身体无不适，舌红，苔薄。脉沉细，稍数弦。-　　党参20g黄芪20g茯苓15g白术15g枳壳15仙鹤草30g土茯苓30g败酱30g川楝子15g白芍15g枸杞子15g川断15g狗脊15g鸡血藤15g-。5剂，经期服用。-　　六诊：2008年1月9日-　　病人自述经量比上月稍增多，四天干净，无血块，舌红，苔薄。脉沉，稍细。-　　党参15g黄芪15g白术15g茯苓15g枳壳15g川楝子15g枸杞子15g川断15g狗脊20g鹿角片30g白芍15g当归10g败酱30g威灵仙10g皂角刺15g鸡血藤30g-。20剂。-　　七诊：2008年1月25日-　　病人做了B超囊肿和肌瘤均已消除。-　　嘱病人买香砂六君子丸和金匮肾气丸合服以善后。-　　2008年6月初遇病人，病人自述后来又做了两次B超均没发现囊肿和肌瘤。-　　②朱某，女，56岁。已绝经三年，2007年12月3日初诊。体瘦，脸色黑。病人自术近七八年来失眠（一晚只有半睡半醒两三小时），盗汗，烦燥，五心烦热严重，脾气急燥，神疲乏力，五年前因有胆结石手术，后一真口苦（早起时更为严重），食后胃胀，纳可，不时干呕，口渴严重，喜冷饮，大便干结，四五天一大便，西医胃镜查得返流性胃炎，小腹不时疼痛，手按后稍舒服，后B超查得有一4、5*2、0cm的子宫肌瘤，因不想手术，求治于中医。诊舌红降，　　少津，脉弦数有力。-　　诊断：返流性胃炎，子宫肌瘤-　　中医辩证：肝肾阴虚，气滞血瘀-　　处方：-　　党参20g生白术20g茯苓15g生甘草10g生白芍30g川楝子15g枸杞子20g柴胡15g黄芩15g半夏15g百合30g丹参30g生地30g贝母30g夏枯草30g金钱草100g（煎好的药水再煎其它药）生大黄5g桃仁15g杏仁15g火麻仁15g当归15g枳壳10g厚朴5g-。5剂，嘱其煎药时放生姜30克。-　　二诊：2007年12月8日-　　病人自述睡眠明显好转，大便通畅，已不口渴，无干呕，盗汗，五心烦热等症状，食后胃已不胀。舌红，少津。脉弦数。-　　党参20g生白术20g茯苓15g生甘草10g生白芍20g川楝子15g枸杞子20g柴胡10g黄芩10g半夏15g百合30g丹参30g生地30g贝母30g夏枯草30g金钱草100g（煎好的药水再煎其它药）桃仁15g杏仁15g火麻仁15g当归15g枳壳10g厚朴5g-。10剂，嘱其煎药时放生姜20克。-　　三诊：2007年12月17日-　　病人脸色稍有好转，自述体力好转，体重增加了2斤，睡眠好，只是不时还口苦，大便通畅（一天一次），人已不会和原来那样烦燥。舌红。脉沉弦稍数。-　　党参20g生白术20g茯苓15g生甘草10g生白芍20g川楝子15g枸杞子20g柴胡10g黄芩10g半夏10g百合30g丹参30g生地20g贝母30g夏枯草30g金钱草50g桃仁15g杏仁15g火麻仁15g当归15g枳壳10g厚朴5g-。20剂。-　　四诊：2008年1月5日-　　病人无不适，舌红苔薄。脉弦稍数。-党参20g生白术15g茯苓15g生甘草10g生白芍20g川楝子15g枸杞子20g柴胡5g半夏10g百合30g丹参30g熟地15g贝母30g夏枯草30g金钱草50g当归15g枳壳10g厚朴5g生姜15g（另放）-。30剂。-　　五诊：2008年2月21日-　　病人脸色红润，精神好，自述体重增加了八斤，身体已无不适。舌红苔薄。脉沉稍弦。-　　党参20g生白术15g茯苓15g生白芍20g川楝子15g枸杞子20g柴胡5g半夏10g百合20g丹参30g熟地15g贝母30g夏枯草30g金钱草50g当归15g枳壳10g厚朴5g生姜15g（另放）-。30剂-　　六诊：2008年3月24日-　　病人身体已无不适。舌红，苔薄。脉稍弦。-　　原方再服一月。-　　2008年5月中旬见到病人，述其做B超已没发现子宫肌瘤。-　　分析：案一病人有子宫肌瘤同时还有一个较大的囊肿，是因为脾肾阳虚，气化无权而生湿，湿阻郁结日久而成。郁久又化热而内生湿热，所以治疗上当以大剂的参芪以补气，“气为血之帅”，气壮则血行，气壮则血固；另外加用仙灵脾鹿角，以釜底加薪之意，使脾胃得以健运，以治湿痰之源。因为郁久结热之热毒，所以加用土茯苓、败酱以去湿热毒；针对局部的痰瘀互结，加威灵仙之辛通，皂角刺化痰之力，一而扶正，一面消瘤，故而取效。对于这种本情况，病人身体太虚，莪术，青皮一类的猛药应小心使用，虽有“瘀”的存在，活血药也只能选益母草、鸡血藤等行血力较缓的药物，病之初期湿热毒较生应用益母草为佳，因益母草有很好的利湿、解毒的作用，等到湿热已解则应用鸡血藤为好，因该药有较好的补血作用。病人月经量多，经期必以固血，然病人之出血是气虚不摄血，所以治疗时还是得以补气摄血为本，对止血药的选择上，重用仙鹤草（该药浙江民间称为脱力草，有强壮作用，和补气药合用以增强补益之力，名医朱良春对该药有研究，说其大剂量用，还有疏通之性，所以本人取用之）茜草根、海螵蛸的合用，是来自“内经”的有效药方，对妇科血证较好，再茜草根有止血活血的双向作用，止血不留瘀。-　　案二病人较棘手，很明显的更年期综合症，身体阴虚严重，虽已绝经几年尚有肌瘤，并且病人还有胆部手术史，两病合为一体，但这两病都有共同的病机，就是肝郁化火和少阳枢机不利，治疗法上必清肝、疏肝、滋肾、健脾同时进行。用药以小柴胡疏解少阳枢机；重用金钱草、夏枯草、川楝子以清肝；拟麻仁丸之意以通腑去热；病人长期失眠，心气必虚所以加百合以清心敛心阴，丹参安神；四君子健脾胃。重用贝母作用有二：一是开肺以通大肠，二是化痰散结以治肌瘤，和夏枯草、丹参、枳壳、川楝子等配合，期散结力更强。生姜的运用，一方面是方中寒药用得较多，以防寒伤中，；一方面则是取生姜的辛散力以加强散结之力。-本病病情较复杂，所以治以大方，清、疏、通、消、补等法于一炉，是以取孙真人这大方治病的思路，看起来用药杂乱，但对本病也是不得已而为之之法。金钱草，有清热，利尿，镇咳，消肿，解毒等作用。归肝、胆、肾、膀胱经。临床上多作为治疗结石的专用药，味苦辛，性凉，苦能泻，辛能通。对于湿热互结的胆囊炎，胆石证实有功效。但其药性平稳，可以大量的服用。《中国植物图鉴》：“可作强壮剂。治慢性肺炎。”的论述，虽说可作强壮剂是不是有这作用，从临床上的观察并不见得，但副作用实不大，可以大量用。另外《陆川本草》论及“消肿止痛，破积。治妇人小腹痛。”浙江民间是有人用于妇人痛经、闭经等症，止痛破结力可知。本案中，病人火旺，初治时以大剂应一是借其清肝以去火热，二以取其散结以治瘤。然病人脾弱，方中还有大黄、生甘草、生白芍、川楝子、黄芩、百合、丹参、生地、贝母、夏枯草等大队的寒凉药的应用，所以还得嘱病人另加生姜30克以反佐之。-　　从上两案来看，一从热治，一从寒治，均没用到三棱、莪术、青皮等破血破气药，如过多的应用破气血药，就犯了“虚虚”之戒，久服病人必至不起。而应从整体上来调理人体而治，使人体的正气复，邪自去，达到“养正又祛邪”。但如果见病人体虚，一味的猛补，不视毒瘤的存在，则又犯“实实”之弊。-本文转载自