【热点争鸣】再议血培养污染率
京港感染论坛
早诊快诊，助力精准防治
2021年2月国家卫生健康委印发了《2021年国家医疗质量安全改进目标》，其中有两个目标与血培养送检相关。
目标四：提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率
目标九：降低血管内导管相关血流感染发生率
这两个目标的核心策略提出，医疗机构要建立治疗性应用抗菌药物前病原学送检情况和血管内导管相关血流感染的多部门联合监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行本机构数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。这就要求大家在平时对血培养污染率的计算要更加严谨，很多医院的护理部门也在做临床标本采集相关的质量改进。严谨准确的指标能让临床持续改进工作更加明确具体，增加可比性，也为后续持续改进，提供了不同的方向。
血培养污染率如何计算大家一直有困惑。王启老师文章《您会计算血培养污染率吗？》（见“京港感染论坛”微信公众号2014.12.22）解答了我们计算血培养污染率的疑问。
笔者在实际计算血培养污染率中涉及到两个细节，这里继续讨论一下。一个是污染率的计算是否包括经导管采集的血培养，一个是污染率达标的阈值。
国际文献报道，经导管采集的血培养污染高于经皮静脉穿刺获得的血培养。[1]该文献是一篇荟萃分析，共纳入6项研究，提供了2677对从血管内导管和外周静脉穿刺获得的血液培养的数据。研究发现，从血管内导管获得标本进行血培养，对菌血症的诊断试验具有更好的敏感性（OR 1.85，95%CI 1.14-2.99，固定效应模型）和更好的阴性预测值（几乎具有统计学意义）（OR 1.55，95%CI 0.999-2.39，固定效应模型），但特异性较低（OR 0.33，95%CI 0.18-0.59，随机效应模型）和较低的阳性预测值（OR 0.41，95%CI 0.23-0.76，随机效应模型）。如果患者有1000，与外周血培养结果相比，从血管内导管获得的血液培养可多鉴别出8名真的菌血症患者，和59名（5.9%）假的菌血症患者。另一篇荟萃分析纳入9项研究，结果表明通过血管内导管采集的血液被污染的可能性平均是通过静脉穿刺采集的血液的2.69倍（95%CI 2.03-3.57）。[2]
而临床角度，国际上严谨的文献一般都是血流感染（BSI）与导管相关性血流感染（CRBSI）分别统计。[3]
由此可知，逻辑上，或严格来说，经皮穿刺血培养和经导管采集血培养的污染应该分别计算。不过实际上，国内相关行业标准没有明确说明。[4,5]国内关于血培养污染率研究的引用率较高的文章也没有详细说明。[6,7]
我们建议：血培养污染率应区分计算。不建议不加区分且无任何说明地笼统计算。
具体计算方法如下。注意：下面建议不包括动脉血、脐带血、血液制品等情况，也不包括目前广泛应用的把一些体液标本（脑脊液、胸腹水、腹腔引流液、脑室引流液等）打入血培养瓶（此时严格来讲叫增菌培养瓶）中的情况。
分两种情况：⑴单纯的经皮静脉穿刺血培养⑵考虑导管相关血流感染时经导管、经皮采集的配套血培养。后者用差异报警时间和匹配定量血培养、导管半定量或定量培养以及导管出口脓液的培养进行进一步判断。
⑴ 单纯的皮静脉穿刺血培养
此时的污染率计算不包括⑵中为配套判断而进行的经皮穿刺的血培养。此时的血培养污染率为A。
⑵ 配套血培养
为判断导管相关性血流感染，进行经皮、经导管配套血培养。其中经皮采集的，污染率为B。经导管采集的污染率为C。
我们建议：如果机构有条件，信息系统能够具体区分，则血培养污染率按照ABC分别计算。可以在此基础上，进一步计算混合污染率；如果机构没有条件完全区分或只能部分区分，则血培养污染率只能混合计算。此时污染率为D（不含导管血，相当于AB）或E（含导管血，相当于ABC）。汇报数据的同时，一定要标注说明：数据具体所指，是否是混合污染率（DE）。
目前很多医院采用以往的ASM和CLSI的推荐——污染率达标阈值（指上面A，或B，或D）3%为静脉采血血培养合格的阈值（即≤3%为合格，>3%为不合格）。[8,9]
就目前进展来看，3%的阈值依然有一定的进步的空间。如有研究采用初始标本转流装置（the initial specimen diversion device™，ISDD）能将血培养污染率降至0.22%。[10]另有研究采用ISDD能将血培养污染率降至1%。[11]采用新型的标本采集系统能将血培养假阳性减少82.8%。[12]国际上已经有专家建议将阈值调为1%。
上图来自于文献[11]
左侧是ISDD装置。上面橘黄色箭头指向：皮肤插件，污染菌。笔者理解即可以分流含有污染菌的一开始血液的装置。下面橘黄色箭头指向：真正的阳性病原菌。箭头起点即血培养瓶。
右侧显示，在真正病原百分比无显著性差异的情况下，通过ISDD装置采血的污染率大幅度下降。
我们建议：医疗机构应建立经皮采集血培养污染率计算、评价、反馈体系。条件具备时，纳入经导管采集血培养的污染率。
我们建议：没有应用新型装置，经皮采集血培养污染率应以≤3%为达标阈值。应用新型装置，污染率应以≤1%为达标阈值。条件具备时，医疗机构应该尽量应用新型装置。
说明：该阈值指上面ABD的统计数字。不包括CE。CE目前没有公认阈值。ABD如果超标，临床护理学需要调整皮肤消毒，增加培训。CE可以以本机构/本地区最佳导管护理团队的连续监测结果为基线，判断未来或新人的导管护理效果，并持续改进。
参考文献(上下滑动）
[1] Falagas ME, Kazantzi MS, Bliziotis IA. Comparison of utility of bloodcultures from intravascular catheters and peripheral veins: asystematic review and decision analysis. J Med Microbiol. 2008Jan;57(Pt 1):1-8. doi: 10.1099/jmm.0.47432-0. PMID: 18065660.
[2] Snyder SR, Favoretto AM, Baetz RA, et al. Effectiveness of practices toreduce blood culture contamination: a Laboratory Medicine Best Practices systematic review and meta-analysis. Clin Biochem. 2012Sep;45(13-14):999-1011. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2012.06.007. Epub2012 Jun 16. PMID: 22709932; PMCID: PMC4518453.
[3] Grasselli G, Scaravilli V, Mangioni D, et al. Hospital-Acquired Infections in Critically Ill Patients With COVID-19. Chest. 2021 Apr20:S0012-3692(21)00679-6. doi: 10.1016/j.chest.2021.04.002. Epubahead of print. PMID: 33857475; PMCID: PMC8056844.
[4] 国家卫生和计划生育委员会．临床微生物实验室血培养操作规范：WS/T503-201[S].北京，2017
[5]《临床检验专业医疗质量控制指标》（2015年版）国卫办医函[2015]252号。
[6] 徐丽华,任霄剑,张婷,等.多部门协作管理模式在提高血培养标本送检率及送检质量中的应用[J].中国感染控制杂志,2020,19(4):360-364.DOI:10.12138/j.issn.1671-9638.20205766.
[7] 王露霞,石凌波,郭振辉,等.血培养污染菌判定的实验室检查[J].热带医学杂志,2015,15(6):744-747,802.
[8] Wilson,ML.;Clinical and Laboratory Standards Institute. Principles andprocedures for blood cultures:approved guideline. Wayne, Pa: Clinicaland Laboratory Standards Institute;2007
[9] Baron,EJ;Weinstein,MP; Dunne, WM Jr; Yagupsky, P.; Welch, DF.; Wilson, DM.Cumitech1C, blood cultures IV. Washington,D.C : ASM Press; 2005.
[10] Rupp ME, Cavalieri RJ, Marolf C, Lyden E. Reduction in Blood Culture Contamination Through Use of Initial Specimen Diversion Device. Clin Infect Dis. 2017 Jul 15;65(2):201-205. doi: 10.1093/cid/cix304. PMID:28379370; PMCID: PMC5849098.
[11] Zimmerman FS, Assous MV, Zevin S, Wiener-Well Y. Reducing blood culture contamination using an initial specimen diversion device. Am J Infect Control. 2019 Jul;47(7):822-826. doi: 10.1016/j.ajic.2018.12.004.Epub 2019 Jan 10. PMID: 30638673.
[12] Bell M, Bogar C, Plante J, Rasmussen K, Winters S. Effectiveness of a Novel Specimen Collection System in Reducing Blood Culture Contamination Rates. J Emerg Nurs. 2018 Nov;44(6):570-575. doi:10.1016/j.jen.2018.03.007. Epub 2018 Apr 21. PMID: 29685676.
作者简介
王鹏
医学硕士、副主任技师、宜昌市中心人民医院检验科微生物组组长，从事临床微生物检验工作10余年，在国内外期刊上发表论文多篇。
END
作者｜王鹏、宁永忠
审校｜王启、王辉