宋柏杉：帕金森氏病的中西医治疗探讨

我没讲过什么课，只是一个在基层含辛茹苦，每天面对各种各样未知的病来拼搏的一个基层大夫。没有什么经验，只有一些教训。今天在这里跟各位专家交流一下，有不当之处，请各位多加指正和批评。

我今天讲的议题是帕金森病的中西医治疗探讨。首先来说呢，咱们中医没有帕金森病这个病名。这个病名是由英国的一个医生，他叫詹姆斯·帕金森，这么一个人。因为是音译，我的英文不好。他在1817年，首先对这个病症进行了详细的描述。因此这个病就以他的名字进行了命名，这也符合咱们医学发展的客观规律和命名规律。

这个病的临床表现主要包括这么几方面：静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍，同时患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状。

帕金森病的诊断主要依靠病史、临床症状和体征。一般的常规仪器等辅助检查多没有异常改变。这也是这个病治疗不好细化和评价的原因之一。

下面我们从西医角度先谈一下帕金森病的发病因素。帕金森病的确切病因至今尚未明确，可能与遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等因素相关。帕金森病起病多比较隐匿，进展缓慢。首发症状通常是一侧肢体的震颤或者活动笨拙，进而累及对侧肢体。临床上主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍等。

近年来人们越来越多注意到，抑郁症、便秘、睡眠障碍等非运动症状也是帕金森病患者常见的主诉，他们对患者的生活质量影响甚至超过了运动症状，对患者的影响非常大。因此我们在临床上要重视这个疾病，无论中医还是西医，都有必要对这个病的进行进一步探索和摸索性治疗。

下面讲一下静止性震颤。临床上大多数的患者，约70%的患者以震颤为首发症状。多始于一侧上肢远端，静止时出现或者明显，随意运动时减轻或者停止。精神紧张时加剧，入睡后消失。这个病就这么奇怪。手部静止性震颤在行走时加重，部分型患者可合并姿势性震颤。患者典型的主诉为：“我的一只手经常抖动，越是放着不动，越抖得厉害。干活拿东西的时候，有时反倒不抖了，有时会抖得厉害。遇到生人或激动时也抖得厉害，睡着就不抖了。”

肌强直：检查者活动患者的肢体、颈部或者躯干，可察觉到有明显的阻力。这种阻力的增加呈现各个方向均匀一致的特点。类似弯曲的软铅管感觉。临床上又称为“铅管样强直”。有这么一个特殊的名词。患者合并有肢体震颤时可在均匀阻力中出现断续、停顿，如转动齿轮样，故称“齿轮样强直”。患者典型主诉为肢体发硬、发僵。早期肌强直不易察觉到。此时可让患者主动活动一侧肢体，被动活动患者的肢体，肌张力是增加的。

再一种表现是运动迟缓。运动迟缓一般指动作缓慢，始动困难。也就是说一开始的时候运动比较困难，主动运动丧失。患者运动幅度会减小，尤其是重复运动时。根据受累部位不同，运动迟缓可表现多个方面。有的人单纯面部表情减少，瞬目减少，这种患者称为“面具脸”。有的患者说话声音单调低沉，吐字欠清，写字慢慢变小，这种症状称为“小写征”。另外大多数患者都会出现洗漱、穿衣和其他精细动作变得笨拙不灵活，行走的速度变慢，成为异形。手臂摆动幅度逐渐减少甚至消失。步距变小，开始走的时候往往缓慢，有的人越走越快，越走越快，有刹不住车的感觉。有的患者因为不能主动吞咽唾液，也不能咽下，以致出现流涎。夜间可能出现翻身困难。在疾病的早期，好多患者常常出现运动迟缓，被误诊为肌无力。或者常因一侧肢体酸胀无力而被误诊为脑血管病或者颈椎病。因此当一侧肢体酸胀无力或者一侧肢体活动缓慢，并且有肌张力增高时，我们就应该警惕帕金森病的可能。

早期的患者典型的主诉为：我最近发现我的右手或者左手，活动时不得劲。不如以前利落啦，写字不如以前漂亮啦。打鸡蛋的时候呢右手不听使唤，不如另一只手那么灵活了。走路的时候呢，觉得右腿或者左腿发沉，似乎有点拖拉的感觉。

下面我再讲一下姿势和步态障碍。姿势反射消失，往往在疾病中晚期出现。患者不易维持身体的平衡，稍有不平的路面就有可能跌倒。患者典型主诉为：“害怕自己一个人走路，别人稍微碰一下，或者路上有一个小石头，就能把我拌倒了。最近我总是摔跤，以至于我现在走路很小心。”姿势反射可以检查出来，做牵拉试验可以检测到。一般由医者站在患者的背后，嘱患者做好准备，向后牵拉其双肩。正常人一般倒退一步就能恢复直立的体位，而帕金森病患者往往要倒退几步，甚至需要人扶持才能直立。患者出现越走越快，不能止步的情况，这个在医学上的名词叫“慌张步态”。晚期的帕金森病患者可出现“冻结现象”，表现为行走时突然出现短暂不能迈步，双脚就像被粘在地上，必须停顿数秒后方能继续前行。有时甚至无法再次起步。这种患者典型主诉为：“我起身刚要走路时，必须停顿几秒才能走起来，有时候走着走着突然就迈不开步了。尤其在转弯或者看见前面有东西挡着时侯就更不会走了。”

最后一组症候群，除了震颤、行动迟缓，患者还容易出现情绪低落、焦虑、睡眠障碍、认知障碍等非运动型症状。疲劳感也是帕金森病的常见非运动型症状。患者典型主诉为：“我感觉身体很疲乏、无力，睡眠差，经常睡不着。大便费劲，大便不畅，有时候好几天一次，大便也不一定干燥。情绪很不好总是高兴不起来，记性差，脑子反应比以前慢了很多。”

下面我们来谈谈西医的治疗。西医就目前为止，治疗最有效的药物还是左旋多巴。现在也能做手术，作为药物治疗的一种补充吧。另外，现在还有一种手术，我不太明白，就是在前胸部位放一个东西充电，然后好像是促使血液循环，来缓解帕金森病的。因为西医发展日新月异，几个月的时间就变化了很多。所以学习西医也很不容易，咱们中医更难一些。西医一般主张除了药物和手术治疗，还可以进行康复治疗、心理治疗以及良好的护理，在临床上也能够改善患者的症状。目前应用的治疗手段只能改善症状，不能停止病情的进展，也无法治愈疾病。这就是目前西医对帕金森病的认识。刚刚我把西医对帕金森病的病因表现及治疗方法大概谈了一遍。我现在对西医应用得越来越少，认识得比较肤浅。

帕金森病的中医治疗

我们中医如何认识帕金森病呢？中医对这个病的认识，根据它的临床表现，一般都能归属到震颤，或者痉病范围之内。那我们中医如何去辨证治疗呢？疗效又怎么样呢？远期疗效又如何呢？因为西医没有客观的诊断标准，所以我们就谈不上什么评判标准了。根据我的临床观察，做到提高患者生活质量，改善患者的症状，我们还是能够切实做到的。

下面我们从中医的角度来对此病做一个病机分析。首先从临床表现上来看，患者主要是以头晕、牙颤、手抖、腿颤抖、慌张步态、平衡感减退为主要变现。这些表现呢归属于中医的病邪，应该归属于风。“诸风掉眩，皆属于肝”，也就是说定位在肝，定性为风。这一点我想大家应该没有什么异议。

那么风就有内风和外风之分。外风也会间夹湿气或者寒邪或者间夹热邪，或者兼而有之。外风的患者，常常除了肢体症状还会间夹恶风寒、打喷嚏、流涕，也容易患过敏性疾病或者皮疹，或者颈椎不适。外风呢，我在临床上给他分为两大类，一个为风寒，一个为风热。风寒的患者我习惯于应用“千金小续命汤”，或者“古今录验续命汤”。风热的呢，我选用是“侯氏黑散”，辨证施治。这是外风。

那么由于内风引起的，大概临床上比较常见的有六种类型。

第一种类型是厥阴化风，也就是乌梅丸证型。第二种肾寒不能化水，阳虚水泛的，出现心悸头眩、身瞤动，振振欲擗地的真武汤证型。第三种是肝经血瘀，导致水液代谢失常的证型，我临床上常用血府逐瘀汤加真武汤治疗，这暂且叫做血水同病型吧。第四种是阴虚风动证，这个类型我一般不用三甲复脉汤，而是应用张锡纯的镇肝熄风汤来治疗。为什么呢？因为温病导致的阴虚。我们现在好多患者首诊都是西医治疗。西医的输液在补充阴液方面，是非常之快的。达到阴虚中风的患者在临床上不是很多见，而西医的补充阴液的力量确实是比我们中医强的很多。第五种类型是情志不舒，导致肝气郁结，肝木郁曲而不能生发，因而导致郁而化风的类型。我习惯用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗。一般来说原方效果就很不错。第六种类型也是临床最常见的类型，这个类型不太好说，我是这么总结的，是由于水寒土湿木郁型。我们下面来回顾一下，厥阴生风、阴虚肝阳上亢化风都好理解，那么瘀血、情志、阳虚、水寒脾湿是如何化风的呢？这些因素怎么能化风呢？这个问题呀，我放在第二个病例后面讨论。

下面我们来进入病例阶段。先讲第一个病例。第一个患者是承德市的一位女患者，68岁。既往有“小三阳”、高血压、糖尿病病史。服西药降压、降糖治疗。45岁的时候做了一个子宫侧切术。患者在37年前的7月份，无明显诱因突发头部又紧又胀。大家认为这两个症状怎么会连在一起呢？既然紧又出现胀，反复多年治疗无效。这个患者是因为她丈夫患有高血压、糖尿病，在我这治疗，用中药治疗。现在血糖控制在7mmol/L左右，所有的降糖药、降压药和胰岛素都停掉了，血压平稳在130/80mmHg左右。所以就把他的老伴带来治疗了。说，“我老伴37年的病了，你能不能给看一下？”我说你带来我看看吧。来的时候症状：头部发紧、发胀，头里面有刷刷作响的感觉。胃胀、不消化，胃部紧痛，有烧灼感，两胁疼痛。平素大便干燥，进食稍有不慎则腹泻，有水样便。偶尔有大便发黏，腰痛，双髋关节外侧及腹股沟疼痛，双膝盖酸软疼痛，两足大趾、二趾、三趾底部褶皱区疼痛难忍。需要定期打封闭针治疗，一般每两三个月需要打一次。那个患者口干明显，没有唾沫。自己说她说话呀，咱们就能感觉到她拉不动舌头。就听她嘴里就发出“滋啦滋啦”、舌头和腮帮子粘连的一种声音。平时呢又很容易咬到舌头，咬到腮帮子。眼睛干，自己都说眼睛干，但是还流眼泪。右颈部发胀，头部呢就是“齐颈汗出”，就像画一道印一样。就从脖子往上汗出，就跟洗似的。尤其热天，她自己说了不敢出门。咽部有异物感，咽之不下、吐之不出。夜间两三点钟特别容易醒，醒了就再难以入睡。手抖4年，腿颤3年。面色青黄，舌干红，中间有裂纹。脉沉细无力。

这个患者啊，症状复杂。看了这么多，有寒有热。我给他辨的呢是厥阴病。按我辨乌梅丸的几大指征（参考宋老师讲座）：上火下寒，舌头嘴干，下肢膝以下有冷感，夜间两三点钟症状加重，脉是沉细的。出现这些症状我一般辨乌梅丸症，不管他是什么病。于是我就处了乌梅丸原方加白芍10g、吴茱萸15g，给这个患者服用。

一周以后反馈：手、腿不再抖了，其他的症状也都有所减轻。现在那个患者已经是第四诊了。她这个手不抖了，嘴也不干了，各方面症状都几近消失，还有一点点。我估计再有一两诊啊，也就结束了。

下面我发上一个图片来讲解一下，为什么用乌梅丸。

这是我常用的一个五大脏象方位图，还有这个轮轴辐辏理论，这个中医的咱们认为呀，脾胃为气机之枢，枢，轴也，就在中间，它像一个轴。肝在左侧，属木；心属火，在上；肾属水，在下；肺属金，在右侧。这像一个车轮子一样，在运转。乌梅丸的药物方位就是，按我的理解就是按图上这种方向，这个轮子运转的动力的源泉就是肝木，生于水，长于土，化为火，降于金，归于水。我们这个轮子的动力来自两个方面：一个是肝木的一曲一直，推动这个轮的运转；在里面呢，由己土——脾，由左向右运转；戊土胃，由右向左运转，外边的轮子转，里边的轴也跟着转。如果这两个轮子，运转得流畅，人体就不会有病。具体的药物我在这里不再细讲，我的理解就是放在这的，放在这个图上。

为什么在三个地方有川椒呢？因为川椒入脾胃肾经，所以我把三个位置都放上它了。左边的呢？左边肝木的部位，桂枝、干姜这是《辅行诀》里的小补肝汤的君、臣药，它以升肝为主，辛甘发散为升，酸苦涌泄为降，因此上呢，乌梅在右侧是降的，白芍放在肺那边是降的，降气的。黄连、黄柏在上面清心火。川椒、附子在下面温肾水。人参是健脾、补脾气。运转脾胃之枢，这就是乌梅丸的组成的一个方义吧。我在临床上应用乌梅丸，应用的概率非常之大，应该在百分之二到百分之三吧，在门诊量上统计。

讲第二个病例。这个患者，男，70岁，承德人，他是国家干部，患帕金森病8年了，加重4年，这四年已经不能行走了，也不会说话。。他走路是佝偻着的，手颤抖，步子迈不开，需要两个人架着往前拖。患者在8年前开始出现手抖腿颤，不能持握，能走路，但走得很慢，越着急越走不了，4年前加重就不能行走了，强行走的话需要两个人拖着往前挪一点点。他的步子，一步也就是迈两厘米左右，就这样，伴随着言语不清，他说的话呢，别人都听不懂。4年前在北京宣武医院进行了手术，安了一个泵来控制帕金森病。安了这个泵呢，就像手机一样，每天还要给它充电，据说是有个类似充电宝的东西，往胸壁这块一粘，一个小时就能把电充满了。我也没看过这东西，口服美多芭，控制帕金森病，服用二甲双胍控制血糖，没有什么缓解，既没有坏作用，没加重，也没有减轻。这个患者的一个亲戚，由于腿疼走不了路了，在我这治疗好之后，然后就给我介绍说有这么一个病，你能治不？我说这么长时间的，恐怕很难了。他说那你也试试吧，他到全国哪都去，哪的名医他都治，也治不好，你就给试试吧，后来我说那你就让他过来，我给他试试看。

患者是2015年12月18日来到我这的，当时刻下症是怕冷、乏力。尤其两腿没劲儿，根本支撑不住上身，尿频，但每次尿量呢，很少，大便干燥，六七日一解，舌淡、偏暗，苔薄白，脉沉，尺脉尤其无力。家属说呢，这个患者不能吃人参，吃了就大汗淋漓。我呢，以为他是人参过敏。后来我仔细问了一下，应该还是不是。于是我就开了如下的处方：

桂枝15g，茯苓15g，泽泻15g，白芍15g，生半夏15g，人参10g，大芸（肉苁蓉）30g，干姜15g，炮附子15g，桃仁30g，炙甘草10g。

这个患者呢，就是因为他水寒、土湿导致的木郁而化风，木郁而化风，因此上呢，我就人参，用附子温暖水寒；用泽泻、茯苓利脾湿，也利肾之寒湿；用桂枝、干姜升肝气；半夏以降胃气；白芍辅右侧以降肺气。为什么又加了个桃仁和大芸呢？首先说大芸，它是性温的，又能润肠通便，又能补肾阳，因此，选了它，因为咱们这个是水寒的，补肾一定要选温性的药。选桃仁呢？有这么几个原因：第一，这患者久病入络，因为已经病了8年了，肯定有瘀血的存在，取其桃仁能够活血；第二，桃仁能够降肺气；第三，桃仁又能够润肠通便。因此，用它起了三个作用。我认为这个方子里它是点睛之笔。

患者经过一周治疗的时候他就能去卫生间了，夜里他起来。以前都得两个保姆去挪他干什么活。吃到一周的时候呢，他自己起来了夜间，上了趟卫生间。家属高兴不已，两周的时候，我那个门诊的楼梯是非常陡的，他自己居然爬上了五级楼梯，然后还很高兴的笑着，以前他不会笑。爬上了楼梯，因为怕他摔倒，爬到五级的时候我就制止他，让他下来了。这个患者，我还给他用了针灸治疗。取的穴位是百会、关元，以培补一下中气。陆续的，后期的效果呢，我会逐渐反馈给大家。

下面讲第三个病例，第三个病例是温某，女，73岁，承德市双滦区人。腿颤抖、手抖、言语不清，走路容易跌倒，舌隐青，苔水滑。当时呢，她儿子用车把她拉到我门诊，我想给她把把脉，这个脉是根本没法把的，因为她手抖得非常厉害，她儿子一个手按着她的前臂，另一个手按着她的手，我把手搭到手腕上去就感觉像放到震动机上似的，也就是勉强地把了一下脉。我从她这个舌和症状来着手。舌苔来看，主要就能看一个舌苔和面色了，应该属于血瘀和水蓄的病因，因此上呢，我就给开了血府逐瘀，加上真武汤，开了6副。血府逐瘀汤加上真武汤，这都是原方，我习惯用原方，加减一般不超过一两味。患者复诊的时候来告诉我，吃了一剂，这个抖，手抖、腿颤都明显地减轻了，6副吃完，老太太自己就没事遛弯去了。说让再吃几副，她就不吃，我们当地的患者啊，依从性是非常差的，你再重的病，他也要求你得几副就得有效，如果见不到效果，他很少给你复诊的机会。

病例四，张某，女，56岁。这个是，我还是在北京东直门时候看的患者。这个患者是我一个同学的亲戚，她因为老伴儿去世了，导致她紧张、焦虑，然后，手抖，不能吃饭，不能拿筷子，腿也颤，转身转不了，想回头回不了，必须得别人把着，把她转过来。当时我看她呢，患者情绪极不稳定，痛哭流涕，拽着我就哭啊，因为我跟她又不熟，她拽着我就哭，伤心啊，老伴儿去世了，又担心儿子有压力，挣那么点钱，怎么养活她。这个当时我带十来个学生给看的，头晕、手抖、腿颤特别厉害，这个患者呀，我给她就是按上边的思路来看的，这是由情志引起的，我一般调情志、调神志，习惯用柴胡加龙骨牡蛎汤，我也不怎么辨证，费那个劲，不辨。我当时呢，让她在北京东直门取药，因为北京东直门医院的药质量非常好的，她不听，她不肯，她说我回张家口拿去，张家口能划医保。结果在张家口拿的药，吃了两周，说没效果吧，比原来减轻点，说有效果吧，达不到我的治疗目的。但是老太太还是很坚持吃，又吃了两周，效果又比原来轻了一点，但是还是达不到我的预期效果。恰巧赶上我回到承德，这个老太太的儿子拉着她到承德找我，他说呀现在太忙了，她自己也煎不了药，没空给她煎药啊，这次就从承德拿您的药来看看吧。我说那好啊，我就给她开了两周的药。结果用我的药，一周，患者所有的帕金森病症状，手抖、腿颤、头晕全部消失。把另一周的药吃完，吃了两周，基本上就痊愈了。然后患者又过来一趟，给我买了点酒，买了点礼物，我又给她善后，补了下，补肾的方子，这个患者现在很好。

下面讲第五个病例，这个李某是双滦区的一个老太太，63岁，脑中风后患了帕金森病，高血压。这个患者呢，皮肤黑，尽管黑，也能看出来面红目赤，自己说脚底有踩棉花感觉，走路呢是越走越快，刹不住车，坐下呢，就手哆嗦，磨牙，站起来呢，手也跟着抖，是腿也跟着抖，大便干燥，小便利，舌红苔白，双手脉弦硬有力。我看到这种情况，典型的，这种情况，典型的阴虚阳亢，肝阳化风，于是我就予以镇肝熄风汤原方，3剂，颤抖就停止了。6副吃完，老太太去打麻将去了。这个患者每年都过来吃3副，或者6副，最多吃6副就不吃了。

下面讲第六个患者，这个患者呀，刘某，是承德市丰宁县的，脑梗死后瘫痪两年，右侧肢体偏瘫，下肢痿软无力，上肢偏硬一点，呈内钩状手，怕冷，怕冷得很严重，无汗。他穿的衣服比咱们得多穿了一个季节，穿得很厚，特别不符合，因为来的时候是夏天来的，特别不符合它那个季节，咱们穿着短袖了，他穿着很厚的外套。我一看他衣服的质量呢，比咱们早了一个时代，一看这个人的家境就不是很好。饮食、二便还都可以，患者左手抖动，失语，舌暗淡，苔白，脉紧。一般来说，中风后遗症超过一年的，我在门诊是不接的，因为治起来很缓慢：一，怕患者花冤枉钱；二，咱们也担心损害自己的名声，治来治去，挺苦的药让人家吃着，咱还没给人治好。出于多种考虑，我一般超过一年的不接。这个患者是听别人说，我把主动脉夹层那个患者，安贞医院不收的那个患者治好了，之后，他听说他的病都治好了，坚决把他拉到这来，都没跟我打招呼就过来了。我说你这么远来的，我真的不能给你治。但是患者苦苦地哀求，说您就给开开，开点药，试试吧。我这个人呢心肠比较软，禁不住患者的哀求，于是我就辨病证吧。我说你这样，我给你开两周的药，要是没效呢，你就别来了。我说要是有效呢，你再过来看来，我再给你治。因为给你开药呢也不能开忒贵的药，就这样，你回去吃去，如果没效你也不要埋怨我，这个钱白花了，我给你开呢，也不会收你很高价格的。于是我就开了这张方子：麻黄30g，桂枝30g，当归30g，人参30g，石膏30g，干姜30g，炙甘草30g，川芎10g，杏仁10g。14副，这个患者拿走了药之后从此就杳无音讯了。一直又过了七八个月，快一年了，又来了一个患者，因为那患者叫刘振喜是什么呢，这个患者又叫刘振什么的，我看着穿衣打扮，就问他认识不认识一个叫刘某某的？他说认识啊，说那是我哥哥。说我哥哥吃了你那个药就好了，也会走了，也能干活了，也会说话了。我说他这个药为什么吃了那么长时间没有反馈呀？他说宋医生啊，你不知道哇，我们农村人穷，我们拿回你那些药没熬着吃，我们拿碾子把它压成了面儿，然后每顿吃点儿每顿吃点儿，把你那14副药吃完了，他也会走路了，还能干活，干农村的活，然后也会说话了，我是他弟弟，我也得了这个病了，就是他这个弟弟得的病啊比这个轻，能侧棱侧棱地走，说是我特意又来找您给看看，您还给我开便宜点的，再管事的药，因此这个患者的随访是这么得到的。